索引号
000014348/2021-03936
信息分类
政策文件
主题分类
卫生、体育
发布机构
泸西县医疗保障局
文号
泸医保发〔2021〕6号
发布日期
2021-11-18
信息名称
泸西县医疗保障局 泸西县财政局 泸西县民政局 泸西县残疾人联合会 泸西县公安局 关于调整城乡医疗救助制度管理工作的通知

各乡镇社会保障服务中心、各定点医疗机构:

  根据《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》(云医保〔2019〕128号)、《红河州医疗保障局红河州财政局红河州民政局红河州残联红河州公安局关于调整城乡医疗救助制度管理工作的通知》(红医保发〔2020〕106号)、《关于印发红河州病残吸毒人员收治管控工作实施办法的通知》(红禁办发〔2020〕7 号)文件,为确保医疗救助政策连续稳定,医疗救助制度不断巩固完善,医疗救助保障水平稳步提升,现就有关事项通知如下:

  一、明确城乡医疗救助对象

  (一)经县民政确定的特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、感染艾滋病病毒儿童、城乡低保人员;

  (二)经县残联确定的持一或二级《残疾证》人员;

  (三)因病已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持,而造成家庭贫困的低收入重病患者。

  具有下列情形之一的,不在医疗救助范围:

  (一)因发生交通事故、医疗事故、工伤事故有赔付且基本医疗保险基金不予支付的;

  (二)自杀、自残所发生的费用;

  (三)酗酒伤害、打架斗殴等违法犯罪所发生的费用;

  (四)未按规定办理相关手续,在非定点医疗机构就医所发生的费用;

  (五)不办理转诊转院手续就医的,不得享受医疗救助;

  (六)法律、法规规定其他情形的。

  二、规范城乡医疗救助内容

  (一)资助参保

  1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、感染艾滋病病毒儿童。由医疗救助资金全额资助参加城乡居民医疗保险;

  2.低保对象、持一级或二级《残疾证》人员。由医疗救助资金按照每人每年120元的标准定额资助参加城乡居民医疗保险;

  3.病残吸毒人员。公安机关提供的属于泸西县城乡居民医疗保险参保范围的病残吸毒人员,个人缴费部分由医疗救助资金定额资助一半。

  对符合多种资助参保条件的,按“最高”原则给予资助参保。

  (二)门诊医疗救助

  1.特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、感染艾滋病病毒儿童在定点医疗机构看病的日常门诊费用,经基本医疗保险报销后,医疗救助按100%给予救助。

  2.特慢病门诊医疗救助。患特慢病(病种范围按全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种执行)需要长期在门诊治疗,自付费用较高的医疗救助对象。救助对象在定点医疗机构门诊治疗,当年发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后,医疗救助按90%的比例给予救助,年内累计最高救助不超过3000元。

  (三)住院医疗救助

  1. 特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、感染艾滋病病毒儿童在定点医疗机构住院治疗,当年发生的医疗费用经基本医疗保险和大病保险报销后,医疗救助按100%给予救助。

  门诊医疗救助费用与住院医疗救助费用合并计算,纳入医疗救助最高支付限额累计,年内最高救助限额10万元。

  2. 城乡低保人员、持一级或二级《残疾证》的残疾人在医保定点医疗机构住院治疗,当年发生的政策范围内医疗费用经基本医保和大病报销后,医疗救助按70%的比例给予救助,累计年内最高救助不超过50000元。

  3.因病已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持,而造成家庭贫困的低收入重病患者,在医保定点医疗机构住院治疗,当年发生的政策范围内医疗费用经基本医保和大病报销后,个人实际自付费用累计超过5000元以上的部分,医疗救助按70%的比例给予救助,累计年内最高救助不超过50000元。

  三、救助程序

  (一)特殊人群

  我县所有的公立医保定点医疗机构已开通“一站式”结算,特困供养、孤儿、事实无人抚养儿童、感染艾滋病病毒儿童、城乡低保、持一级或二级《残疾证》的重度残疾人救助对象在县域内医保定点医疗机构发生医疗费用,由医疗机构与医保部门直接结算,实行“一站式救助”;县域外就医的到医保中心窗口进行救助。

  (二)普通人群

  因病已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持,而造成家庭贫困的低收入重病患者,在医保定点医疗机构住院治疗符合医疗救助的,应提出救助申请,填写《泸西县城乡医疗救助申请审批表》,提供相关证明材料:本人申请书(手写)、身份证复印件(没有身份证小孩需提供户口本复印件)、诊断证明书复印件、出院证复印件、城乡基本医疗保险住院费用拨付单(原件)等,交户籍所在地村(居)委会、乡镇人民政府逐级提出审核意见后,并在所在村委会或者村民小组进行公示,公示时间五个工作日,公示期满后,由乡镇社会保障服务中心报县医疗保障局审批。经县医疗保障局审核,对不符合医疗救助条件的,签注理由后由乡镇社会保障服务中心退回申请人;对符合救助条件的,及时给予审批。

  县医疗保障局待遇保障和基金监督科收到上报的审批表后,将组织工作人员对审批对象进行抽查核实,上报救助对象符合条件审批后,由县医疗保障局将救助资金拨至救助对象提供的账户。

  四、相关要求

  (一)对实行医疗救助“一站式”即时结报的医疗机构,救助对象在结算医疗费用时,定点医疗机构通过信息系统计算出基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政策措施报销补偿金额后,对各类报销补偿资金统一进行垫付,救助对象只需缴清个人自付费用。各医疗机构垫付费用由医保经办机构定期与医疗机构结算。

  (二)各乡镇社会保障服务中心负责统一收集《泸西县城乡医疗救助申请审批表》等材料上报县医疗保障局待遇保障和基金监督科。县医疗保障局待遇保障和基金监督科在每月最后5日集中收集审批材料。

  联系人:张忠俊,联系电话:0873-3177579。

  五、执行时间

  本通知自2021年1月1日起执行,以出院结算的时间为准,各乡镇社会保障服务中心、各定点医疗机构要抓好贯彻落实,确保符合条件的参保群众能得到及时救助。之前规定于与本通知不一致的,按本通知执行。

 

  

  泸西县医疗保障局 泸西县财政局

  泸西县民政局 泸西县残疾人联合会

  泸西县公安局

  2021年3月1日